​一：定义及分型：

【资料图】

急性心肌梗死定义：急性心肌损伤（血清心脏肌钙蛋白cTn升高和/或回落且至少1次高于正常值上限），同时有急性心肌缺血临床证据（①急性心肌缺血症状；②新的缺血性心电图改变；或新发病理性Q波；④新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常影像学证据；⑤冠状动脉造影、腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓）。为确定即刻治疗策略（如再灌注治疗），据有缺血症状心电图是否有相邻至少2个导联ST段抬高分为：ST段抬高型（STEMI）和非ST段抬高型（NSTEMI）。大多数STEMI属于1型心肌梗死。

急性心肌梗死分型：1型：冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活继发冠脉血栓阻塞，致心肌缺血损伤或坏死。2型：心肌供氧和需氧失平衡致心肌梗死，与冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关。3型：心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动，但死亡发生于心脏生物标志物血样本采集之前或心脏生物标志物明确升高之前，尸检证实为心肌梗死。4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。5型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死。

二：STEMI病因及发病机制：

1：病因：病理基础是动脉粥样硬化，动脉粥样硬化危险因素包括三高（高血压/血脂异常/糖尿病）、肥胖、吸烟、早发冠心病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发生冠心病）等。 2：发病机制：各种危险因素作用下，脂质在动脉内膜中沉积并诱发炎症过程，在动脉壁中形成粥样硬化斑块。斑块内部是脂质核心，脂质核心外覆盖一层纤维帽。一类斑块脂质核心相对较小，而纤维帽相对较厚、不容易破裂，被称为稳定斑块。一类斑块脂质核心相对较大，而纤维帽相对较薄、容易破裂，被称为不稳定斑块，不稳定斑块纤维帽破裂，继发血栓使冠脉管腔持续完全闭塞心肌发生严重持久急性缺血，时间＞20 min以上时发生坏死，临床上通常表现为STEMI。

三：临床表现：

1：症状及体征：

典型症状：为急性缺血性胸痛，表现为胸骨后或心前区剧烈压榨性疼痛（持续时间通常超过10~20 min），可向左上臂、下颌、颈部、背部或肩部放射；可伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分发生晕厥。含硝酸甘油后症状不能完全缓解。体征：听诊有无肺部啰音、心律不齐、奔马律和心脏杂音；采用Killip分级法评估心功能。

2：辅助检查：

①心电图：疑诊者立即做12导联心电图最好18导联心电图，尤其下壁心梗加做V3R~V5R和V7~V9导联，STEMI特征性心电图：ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时ST段变化可不明显），常伴对应导联镜像性ST段压低。早期多不出现特征性改变，而表现为超急性T波（异常高大且两支不对称）改变和/或ST段斜直型升高，并发展为ST-T融合，伴对应导联镜像性ST段压低。对有持续胸痛但首份心电图不能明确者需随时复查；最好与既往心电图进行比较有助于诊断。当出现6个或以上导联ST段压低≥1 mm（下侧壁导联ST段压低）伴aVR/V1导联ST段抬高时，提示存在多支血管病变或冠状动脉左主干阻塞。 ②血清心肌损伤标志物：常规检测心肌损伤标志物水平（优选cTn）且动态观察，cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感损伤标志物，其升高和/或回落支持急性心肌梗死诊断。但对据典型症状和心电图即可明确诊断STEMI者，无需等待心肌损伤标志物结果，尽早予再灌注及相关治疗。

③影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于鉴别诊断和危险分层。

四：诊断标准：

第四版"心肌梗死全球定义"诊断STEMI需同时满足急性心肌损伤（血清cTn升高）和新出现的缺血性心电图改变（ST段抬高）2项标准。

ST段抬高标准：相邻2个导联J点处新出现ST段抬高，其中V2~V3导联≥2.5 mm（男性，<40岁）；≥2 mm（男性，≥40岁）；≥1.5 mm（女性，无论年龄）；其他导联≥1.0 mm。

cTn升高标准：至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）。

STEMI诊断基于症状、心电图和心肌损伤标志物，诊断流程见图。

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五：鉴别诊断：

与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起胸痛鉴别。①主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。②急性心包炎：表现为发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现为PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。③肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低、低氧血症。④气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。⑤消化性溃疡有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。⑥急性胆囊炎有类似症状，但有右上腹触痛。但这些疾病均不会出现STEMI的心电图特征性改变和演变过程。

六：基层医院转诊建议：

确诊后立即确定再灌注治疗策略和是否转诊，流程见下图：

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发病≤12 h：立即评估能否在就诊后120 min内转运至可行PCI医院并开通梗死血管。如果"能"，则应在就诊后30 min内启动转运。如果"不能"，则立即评估是否存在溶栓禁忌证。如"有溶栓禁忌证"则在就诊后30 min内启动转运，转运至可行PCI医院；如"无溶栓禁忌证"则就诊后30 min内溶栓治疗。对于接受溶栓治疗的患者，应在给予溶栓药物后尽快将其转运至可行PCI的医院，并在溶栓开始后60~90 min评估溶栓是否成功。如果"溶栓失败"，则应立即行补救性PCI；如果"溶栓成功"，则应在溶栓后2~24 h常规行早期PCI。

发病>12 h：临床不稳定如进行性心肌缺血症状、心力衰竭、心原性休克、恶性心律失常等，则就诊后30 min内转运，转运至可行PCI医院实施直接PCI。如临床情况稳定就择期转运。

西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰（2023年1月9日）

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